El aspecto más triste de la vida en este preciso momento es que la ciencia reúne el conocimiento más rápido de lo que la sociedad reúne la sabiduría.
Isaac Asimov
Hace unos días Vladimir Putin anunciaba que Rusia había registrado la primera vacuna contra SARS-CoV-2 lo que generó una lluvia de opiniones en las redes sociales. Algunos festejaban victoriosos imaginando pronto se terminará la pandemia de COVID-19. Otros, entre los que me incluyo, fuimos más escépticos.
Para cuando salga la carta se habrán cumplido poco más de dos días que la comunidad científica rusa desmintió a su propio presidente. ¿Cómo pudimos algunos adelantarnos a este acontecimiento? ¿Somos brujos, acaso? La verdad es que no. Decía Adam Smith, sí, el que para muchos es el padre del capitalismo: “La ciencia es el gran antídoto contra el veneno del entusiasmo y la superstición”. He aquí el porqué algunos políticos la desprecian tanto.
La ciencia es el gran antídoto contra el veneno del entusiasmo y la superstición”
Adam Smith
Vacunas rusas, mentes ilusas
En primer lugar, quedaba poco claro a qué se refería Putin con: “haber registrado la vacuna rusa”. ¿Habla de una patente? Como tal, patentar un producto no es una demostración científica. Muestra de ello tenemos el tratamiento milagroso QIAPI en todas sus variantes, cuenta con patente, precisamente rusa, pero sin presentar ningún estudio científico que respalde la bioseguridad o la eficacia.
Fases de investigación farmacológica
En segundo lugar, los tiempos no cuadran. El mismo presidente había hablado de que no se tenían las fases del estudio completas. Si bien en otras ocasiones he hablado de ello, considero oportuno retomar un pequeño resumen de las fases de la investigación farmacológica, necesarias antes de que un medicamento o vacuna, rusa o no, sea autorizado para su uso para tal o cual padecimiento:
Fase 0 o preclínica
En esta fase se incluye la búsqueda de una molécula que se adecúe a nuestras necesidades. Su caracterización fisicoquímica y su desarrollo farmacéutico. Una vez hecho esto viene una fase de bioseguridad, antes de realizar pruebas en humanos. Se utilizan modelos animales, cultivos celulares y a escala molecular. Todo para poder conocer una aproximación acerca de su farmacocinética y farmacodinamia (cómo se absorbe, en qué momento está en su punto máximo de concentración, cómo se metaboliza, en qué momento empieza a actuar, cómo se elimina), y su potencial toxicológico a corto y largo plazo.
Debemos considerar que los datos obtenidos de todos modos deben ser tomados con reserva, los hallazgos de toxicidad en animales no siempre son extrapolables a los seres humanos.
Fase I
Podríamos decir que se repiten las pruebas de la FASE 0, pero en este momento ya valoraremos la farmacocinética, farmacodinamia y toxicidad en humanos. Para lo anterior se utilizan voluntarios sanos, de tal forma que se puedan evitar factores de confusión en caso de probarlo en enfermos. Sólo en casos específicos donde desde antes se conocen riesgos toxicológicos debido a la naturaleza el producto (e.g.agentes antineoplásicos) se aceptan voluntarios enfermos.
En esta fase se administran diferentes dosis: Esquemas de dosis únicas crecientes, para establecer rangos de dosis aceptables y la tolerabilidad, es decir aquellas que pueden ser administradas sin producir efectos adversos. También se hacen estudios de dosis múltiples, con el fin de determinar esquemas de administración adecuados para aplicar en las fases II y III.
Fase II
Suelen realizarse en grupos reducidos de voluntarios ya que los individuos son sus propios controles, y el esquema de ensayo clínico más recurrente es el cruzado aleatorizado y bloques latinos.El objetivo principal es tener una primera valoración de la eficacia y conocer más acerca del rango de dosis útiles, tolerabilidad y seguridad del producto. En este caso ya participan voluntarios que presentan la enfermedad en la que se pretende utilizar el fármaco estudiado. Se prefieren pacientes que no tengan otros procesos patológicos asociados, que no reciban otro medicamento y que no tengan daño hepático y/o renal. Por lo general son grupos entre 50 y 500 voluntarios.
Cuando sea éticamente aceptable se prefiere tener un grupo control que recibirá un placebo, esto con la finalidad de descartar posibles sesgos de medición del resultado final.
Otra opción es utilizar el medicamento más eficaz que se conozca hasta ahora (estándar de oro). Los grupos de tratamiento deben ser asignados aleatoriamente y por lo general son de ciego simple, es decir, el paciente no conoce qué medicamento está recibiendo, pero el investigador sí.
Fase III
Una vez que la molécula ha demostrado ser razonablemente eficaz y segura en las fases previas, debemos compararla con el tratamiento estándar para la misma condición (estándar de oro) o, en caso de no existir un tratamiento previo, se hará con un placebo.
Con este fin es necesario que se incluya a un número elevado de pacientes; esto es, dependiendo del padecimiento, su incidencia y prevalencia, se calcula el número de pacientes necesarios, casi siempre superarán las decenas de miles. Se asignarán al menos dos grupos, el control y el que recibe el tratamiento en estudio. Hay casos en los que se pueden incluir más grupos; placebo, estándar de oro, medicamento a estudiar, etc.
En la actualidad ningún nuevo fármaco es aprobado en el mundo para su uso en humanos si no ha sido evaluado con ensayos clínicos controlados. Muchas veces los estudios fase III se realizan en diversos centros de investigación a nivel mundial, esto con varias finalidades: eliminar factores de idiosincrasia, genéticos, etnias, etc. Por otro lado, adelantan algunos requerimientos de las autoridades locales para su futura aplicación en cada país.
Por ejemplo, la FDA en Estados Unidos de América y la Cofepris (hasta ahora) en México, tienen criterios diferentes para autorizar la distribución y el uso de medicamentos en sus respectivos países.Una vez aprobado un fármaco para su uso terapéutico se debe seguir vigilando, ya que la relación beneficio/riesgo no está totalmente establecida. Su aprobación traduce a que su eficacia es buena y tiene un perfil de reacciones adversa aceptable; pero todavía es mucho lo que falta saber sobre el medicamento; sobre todo con relación a los efectos a largo plazo; y las reacciones adversas de baja incidencia (hay que recordar que los estudios de fase III generalmente no superan los 50,000 pacientes).
Fase IV
Así pues, desde los primeros ensayos clínicos y por todo el tiempo que el medicamento esté en uso, se deberán estar realizando estudios de control, sumando ahora sí, cientos de miles de casos estudiados.
Sí, aun se estudian pacientes que reciben ácido acetilsalicílico (Aspirina®), es por lo que se han descubierto nuevas aplicaciones para el fármaco. Y como este, miles de casos, porque la fase IV no sólo es de farmacovigilancia, sino que nos permite encontrar en fármacos ya usados otras indicaciones. Un caso muy conocido es “la pastillita azul”, utilizada inicialmente como un antihipertensivo, especialmente para casos de hipertensión pulmonar, pero que en los estudios de fase IV se descubrió que también servía para “los que quieren más…”
La fase IV también nos ayuda a desarrollar nuevas formulaciones; vías de administración; evaluar aspectos económicos; establecer la efectividad y seguridad en grupos especiales de la población, casi siempre excluidos de los estudios clínicos iniciales (niños, embarazadas, ancianos, pacientes con insuficiencia renal o hepática, etc.).
Vacunas rusas, ni por decreto
Es así como, aunque lo diga un presidente (ya sea el ruso, el norteamericano o el mexicano —parece chiste de primaria—), es imposible que en tan poco tiempo se pueda asegurar una vacuna segura y eficaz, aun cuando desde enero se tuviera la molécula. Es incluso muy complicado soñar con que la tendremos a fines de este año. Y si así fuera, habrá que valorar las condiciones de fabricación, distribución y aplicación, para poder garantizar que llegue a toda la población, como presume López Obrador.
Y es que alguna vez el presidente dijo que si la Coca-Cola® (hoy nuevo enemigo del régimen) llega a todos los pueblos, así de fácil llegarán los medicamentos. Pero la cosa no es tan sencilla. Distribuir fármacos, y en particular vacunas, es algo sumamente complicado.
Independencia a Cofepris
Para cerrar. Me preocupa mucho esa propuesta de terminar con la Cofepris como un organismo descentralizado para volverlo dependiente del INSABI. Si bien la institución tiene muchos puntos a corregirse, soy el primero en señalar situaciones turbias (véase la mención del QIAPI al inicio de esta columna), no se puede permitir que se pierda autonomía en un órgano que busca vigilar la seguridad y la ética en el uso de los medicamentos y equipo médico, entre otras cosas que regula. Esto independientemente del grupo que se encuentre en el poder, aunque bueno…
Se usó información de: Bustamante Rojas C. Fases del desarrollo de un nuevo medicamento. Universidad de La Sabana.
Adendum
Las vacunas no son un juego político
Cuando esta carta salió publicada en LJA.mx aún no aparecía la noticia de que Rusia anunciaba ya haber fabricado el primer lote de vacunas contra COVID-19. Esto no modifica en nada mi opinión, por el contrario, con base a lo escrito previamente reitero mi alarma ante los hechos: No importa cuánta urgencia se tenga. No se pueden obviar las fases de la investigación farmacológica, para asegurar la bioseguridad y la eficacia.
Publicado previamente en LJA.mx