Hay un escenario al que ningún médico o paramédico desea enfrentarse, aunque es común en las urgencias. El momento de decidir a quién atender primero, quién debe recibir atención, a quién se le debe asignar un equipo vital, pudiera ser un respirador, un quirófano, una ambulancia, y a quién no.
Esto lleva a la creación de guías que ayuden al personal, muchas veces, como en una pandemia, en forma urgente, sin embargo la premura no justifica los garrafales errores semánticos de la última guía del Consejo Sanitario General.
El triage, es una palabra de origen francés, acuñada por Dominique-Jean Larrey, cirujano en las guerras napoléonicas, quien decía que los soldados con heridas más graves deberían atenderse primero. Hoy en día en el área de la salud se emplea para clasificar a los pacientes de acuerdo a la urgencia de la atención y según los recursos humanos, insumos e infraestructura existentes.
El triage en tiempos de COVID-19
Ayer, gracias @dremarquez, me enteré que @sergioaguayo estaba muy angustiado respecto a que, en los códigos de bioética, la edad es un punto en contra a la hora de decidir quién recibe atención en caso de entrar en la disyuntiva, particularmente culpaba al gobierno de haberle fallado. En este punto no puedo estar completamente de acuerdo con el columnista, permíteme explicarte.
He criticado profusamente al gobierno en su manera de actuar ante la pandemia, pueden constantarlo en mi cuenta de Twitter.
En primerísimo lugar por los dobles mensajes, primero un subsecretario que tenía gran credibilidad que fue mellando con la zalamería hacia un presidente que muy lejos quedó de ser un ejemplo moral para su país y actuaba en forma diametralmente opuesta a las recomendaciones. O bueno, el mismo subsecretario, quien no predica con el ejemplo, según nos hizo notar un reportero con una pregunta como daga envenenada.
¿A quién le asignamos el ventilador?
Luego, porque constantemente se nos dice que llevan trabajando meses previendo todo, pero desde las trincheras podemos comprobar que, quizás lo hicieron de iure más no de facto o, como diríamos en la preparatoria, sufrieron el «síndrome del zopilote estreñido», planearon y planearon, pero no hicieron nada, las compras llegan tarde, tardísimo. De los protocolos de actuación intrahospitalaria mejor ni hablamos, bastan ver los brotes intrainstitucionales entre médicos y pacientes.
El terror de la trinchera
Sin embargo, aunque los ventiladores se hubieran adquirido desde enero, aunque los hospitales estuvieran equipados desde gobiernos anteriores y en este se hubieran reforzado en forma específica y aunque el personal de salud contara con todos los equipos de protección, nos ibamos a enfrentar tarde o temprano a la cruda necesidad de decidir ¿a quién le asignamos el ventilador?
Quizás si la sociedad también hubiera hecho caso y se quedara en sus casas, el número de veces que esto se presentara sería menor.
Como médicos comprendemos que existe el triage y que todos nos someteremos a él. Incluso que yo puedo estar en igualdad de circunstancias que uno de mis colegas, tanto en gravedad, como en edad, etc. y aun así, ante ese escenario, es factible que se le asigne a él y no a mí, el motivo final de la decisión puede ser mi marcapaso, o quizás mi utilidad en el campo de batalla, léase, crisis COVID-19.
Para dejarlo más claro debemos entender que inicialmente el triage surgió como una herramienta en los campos de batalla. Así pues, supongamos, una guerra como ejemplo:
Cae una bomba y entre todos los heridos tenemos dos jóvenes de la misma edad, ya hemos descartado adultos, heridos mortales, etc. Sólo nos quedan estos dos jóvenes, ambos de 28 años, toda una vida por delante, ambos buenos elementos en la milicia, sufrieron por el impacto una concusión cerebral, su respiración se está deteriorando, no contamos con otros elementos como una tomografía para ver la profundidad del daño, sólo la clínica y sabemos que ambos requieren ventilador. En el hospital de campaña ya sólo queda uno, nos encontramos ante la temida disyuntiva, en ese momento, ¿a quién se escoje?
Alguien se percata que uno de ellos perdió el gordo del pie derecho en el bombazo. La decisión está tomada, se decide por el que no tiene heridas. Sí, es horrible, pero la decisión se terminará tomando porque el que tiene una herida ya no será útil, o igual de útil, o más bien eso podemos pensar, en el caso de que se recupere y se reincorpore a la guerra. Si el factor a determinar fuera la edad, es probable que se escoja al más joven, pues existen más posibilidades de que su cuerpo resista y pueda salir avante, aunque también, en un guerra, porque es el que más útil podrá resultar en un futuro.
COVID-19 La guerra en los hospitales
La economía de los recursos humanos. Lo mismo sucede en los accidentes de carretera a la hora de tomar decisiones de a quién se debe rescatar, etc. Es un escenario común, pero no por común, nos acostumbramos a vivirlo. Por eso clamamos sin cesar que se queden en sus casas, que no queremos vivir estos escenarios, además de que ya está bien demostrado, que ni siquiera el ventilador está siendo garantía de sobrevivencia en pacientes con COVID-19 que llegan a requerirlo.
La carga laboral en las salas de urgencias y terapia intesiva no se compara al estrés que sufre el equipo de salud, médicos, enfermería, y paramédicos a la hora de tomar la decisión sobre a quién se le asigna priridad sobre otros. Por eso es bueno tener una especie de guía, un algoritmo a seguir, para ayudarnos a discernir, a quitarnos un poco «la culpa», esa sensación de haber setenciado a alguien, puede incluso ser un colega o un paciente al que le hemos dedicado más de una jornada de trabajo pero que se descompensa justo en el momento que llega uno nuevo y sólo hay un ventilador. Por eso se creo el triage.
Pero este se modifica según cada padecimiento. Es por ello que a lo largo del mundo, en los últimos meses, se han ido publicando una serie de sugerencias, con base a las características que se van viendo se comporta la enfermedad, las tasas de letalidad de tal o cuál síntoma, la probabilidad de supervivencia dependiendo de cada variable que existe. Aun así, jamás existirá una guía absoluta debido a que de todas esas variables existen cientos, sino es que miles, de combinaciones posibles, unas más probables que otras, pero existen.
Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica
La razón inicial de crear un documento por parte del Consejo de Salubridad General, que brindara a los médicos del país una guía para la toma de decisiones críticas a la hora de elegir como asignar los recursos es apropiada, de hecho debemos considerarlo parte de sus obligaciones.
Lo que es lamentable es la redacción del documento titulado: «Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica«.
Todos los médicos lo tenemos en claro, como también somos conscientes de que tenemos altas posibilidades de encontrarnos en una camilla, contagiados por el virus, y que por ende, seremos suejetos a las mismas normas. Comprendemos que en un determinado caso, se priorizará a aquellos que están más capacitados para enfrentar la emergencia. Pero no era necesario adjetivar, poner en los ejemplos una especialidad, en concreto «dermatología», ni mucho menos.
Por ejemplo, un dermatólogo que no está haciendo frente a la epidemia de COVID19 no debe de recibir atención prioritaria. Un profesional de enfermería que está haciendo frente
Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica
a la epidemia de COVID-19 debe de recibir atención prioritaria. Aquí ‘personal de salud’ no se
entiende como únicamente las y los médicos tratantes, sino todo el personal que operan en primera
línea: enfermería, terapeutas respiratorios, personal de mantenimiento que desinfecta las
instalaciones, camilleros, etc.
Y es que vamos, en primer lugar porque lejos de ser un ejemplo de coherencia, el documento que lleva en su título Bioética, se convierte, nuevamente, en un documento discriminatorio. Curiosamente no sólo atacan a los dermatólogos, también lo hacen hacia el equipo de enfermería, camilleros, afanadores, etc. Suena a «en este momento ellos son más útiles, normalmente no sería así», no fue al único que le sono de esa manera, quien me lo hizo notar fue una enfermera intensivista.
En segundo lugar, parece ser que el Consejo de Salubridad General desconoce que en varios estados, los hospitales que se están adapatando para COVID-19, todas las especialidades, incluyendo dermatología, tratarán por igual a los pacientes, lo sé, pues así están amigas mías en Tlaxcala, Chiapas, Ciudad de México, etc. Y para acabar de agudizar el punto, recibieron la notificación de «y los insumos son lo que ven, no hay más», ellos y sus comprañeros deberán comprar su material. Ya de hecho la Jornada de Oriente ha cubierto la nota.
En tercer lugar, porque cada vez hay más elementos que demuestran que hay lesiones en la piel y que muchas veces estas son las únicas evidencias de la infección, un dermatólgo será quien haga el diagnóstico diferencial y levante la sospecha. (Por cierto, en el artículo al que hago referencia, se hace un homenaje a una dermatólga, de 51 años, que murió en Zaragoza, España, cumpliendo con su deber).
Pudo, quedar asentado que la prioridad sería sobre los que tienen capacitación y se encuentran atendiendo en la crisis, si necesidad de poner ningún ejemplo.
Son muchos los textos que han salido durante esta crisis que ayudan al personal médico a tomar esta decisión. Hay de hecho por ahí un artículo de la prensa española en donde dicen que el gobierno se lava las manos y dejan a los clínicos las decisiones difíciles. En realidad ningún gobierno en el mundo lo hará, siempre estará en manos de un médico esa decisión, un momento incómodo, nada gratificante y que siempre dejará un mal sabor de boca.
Es esto lo que ha hecho que ya se empiecen a presentar, en muchos galenos, casos de síndrome de estrés postraumático, sí, como el que viven los soldados en la guerra, sentimientos de culpabilidad, impotenencia, etc.
No, yo no puedo culpar al gobierno como único causante de esta situación, y si bien lo es en parte, también está la sociedad que sigue saliendo a las calles, que hacen carnitas asadas o se van de vacaciones, a los devotos que van a misa, sin recordar que «a Dios rogando y con el mazo dando», bien podrían rezar en sus casas.
Todos somos, en mayor o menor medida, culpables, todos.